行業動態

背景：青少年特發性脊柱側凸缺乏一個可靠的、普遍接受的分類系統，這使得不同類型的手術治療之間的比較成為一項不可能的任務。此外，由于對研究小組的描述差異很大，無法確定長期結果。方法：我們開發了一個新的分類系統，包括三個部分：曲線型(1到6)、腰椎修正(A、B或C)和矢狀位胸椎修正(?、N或+)。在冠狀位和矢狀位X線片上，這六種曲度類型具有特殊的特征，可區分胸椎近端、主胸段和胸腰椎/腰椎區域的結構性和非結構性曲度。腰椎修正是基于腰椎中央垂直線與腰曲頂點的關系，而矢狀位胸椎修正是基于從第五至第十二胸椎水平的矢狀曲線測量。減號表示小于+10°的曲線，N表示10°到40°的曲線，加號表示大于+40°的曲線。

五名外科醫生是脊柱側凸研究會的成員，他們開發了新的系統，之前曾在27名患者的X光片上測試King分類的可靠性，他們測量了相同的X光片(站立的冠狀和側位以及仰臥側彎的照片)，以測試新分類的可靠性。隨機選擇的七名外科醫生組成的獨立小組，也是脊柱側彎研究學會的成員，也測試了分類的可靠性和有效性。
結果：曲線型的觀察者間和觀察者內Kappa值分別為0.92和0.83，由7名脊柱側彎外科醫生組成的獨立小組的Kappa值分別為0.740和0.893。在獨立組中，腰椎修正的觀察者間和觀察者內的平均kappa值分別為0.800和0.840，胸椎矢狀面修正的平均kappa值為0.938和0.970。這些kappa值都在好到優的范圍內(>0.75)，除了曲線類型的獨立組的觀察者間可靠性(kappa=0.74)略低于這一水平。
結論：這一新的青少年特發性脊柱側凸二維分類，經兩組外科醫生檢驗，顯示出比King系統更可靠。進一步的研究是必要的，以確定用于確定關節融合術中包括的椎體的分類的多功能性、可靠性和準確性。

理想情況下，分類系統用于評估臨床實體，使外科醫生能夠推薦具體的治療方法，并允許比較不同的治療方法。1983年，King等人1。在冠狀X線片上測量脊柱側彎畸形，描述五種胸彎類型，并推薦脊柱關節病應包括的特定椎體水平2。在他們的研究中，所有的患者都接受了哈林頓棒器械脊柱融合術，以矯正冠狀平面畸形。King等人。在他們的分類中沒有包括胸腰椎、腰椎或雙或三大彎。
盡管在考慮手術干預和節段性脊柱固定3-8時，越來越多的人接受了將脊柱側彎視為三維畸形的必要性，但King分類仍在繼續使用。最近，兩組獨立工作的外科醫生發現King分類的觀察者間和觀察者內的可靠性只有差到一般的有效性、可靠性和重復性1，9。King分類差的可靠性表明需要一個新的分類，它將(1)是全面的并包括所有類型的曲線，(2)重點考慮矢狀位排列，(3)幫助定義可以標準化的治療，(4)基于每種曲線類型的客觀標準，(5)具有良好到優秀的觀察者間和觀察者內的可靠性，(6)易于理解，在臨床上有實用價值。
我們開發了一種新的青少年特發性脊柱側凸分類系統，根據在冠狀面和矢狀面上拍攝的X線片，可以用來確定關節融合術中適當的椎體水平。兩組外科醫生測試了這個新的分類，結果被用來計算觀察者間和觀察者內的可靠性。

材料和方法
兩組外科醫生分別檢查了27名患者的4張脊柱X線片(站立的長盒式冠狀切面)。其中一個小組由五名脊柱側凸研究會成員組成，他們開發了新系統，之前曾審查過相同的X光片，以測試King分類的可靠性。另一組由隨機挑選的七名脊柱側彎研究會成員組成，他們沒有參與這一新系統的開發。根據曲度類型(1到6)結合腰椎修正(A、B或C)和矢狀位脊柱修正(?、N或+)對脊柱側彎進行分類。使用脊柱側彎研究會建立的定義來確定曲度的類型。

胸彎的頂點位于第2胸椎與第11、12個胸椎間盤之間，包括頂點位于第3、4、5個胸椎水平的近端胸彎和頂點位于第6胸椎與第11、12個胸盤之間的主要胸彎。胸腰椎曲線點位于第12個胸椎的頭緣和第1個腰椎的尾緣之間。腰椎曲線點位于第1、第2腰椎間盤與第4腰椎尾緣之間。由其位置描述的結構曲線缺乏正常的靈活性，被稱為主要(如果它們具有最大的柯布測量值)或次要的。最小曲線可以是結構性的，也可以是非結構性的。
為了簡化分類，次要曲線的結構特征之間存在一定的重疊。結構性近端胸彎在側彎X線片上具有至少25°(有或沒有正的第一胸椎傾斜)和/或后凸(從第二胸椎水平到第五胸椎水平)至少+20°的最小殘余冠狀曲線。結構性主彎的殘余冠狀最小弧度至少為25°，胸腰椎后凸(從第十胸段到第二腰椎水平)至少為+20°。結構性胸腰椎/腰椎曲度的最小殘余冠狀曲度至少為25°和/或胸腰椎后凸(從第十胸段到第二腰椎水平)至少+20°，即使矢狀位不對線可能是由于旋轉畸形而不是真正的后凸。如果存在這些條件，則次曲線是結構性的。在此基礎上，我們提出脊柱融合術只包括大彎和結構小彎。

曲線類型(1到6)。
曲線類型(表I)是基于對主曲線和次要曲線的結構特征的識別。

類型1-胸椎主彎：胸椎主彎為主彎，胸椎近端和胸腰椎/腰椎側彎為次要非結構性彎。

類型2-雙胸彎：主彎為大彎，近彎為結構性小彎，胸腰/腰小彎為非結構性。

類型3-雙大：主要的胸椎和胸椎/腰椎曲線是結構性的，而近端的胸椎曲線是非結構性的。胸主曲線是主曲線，大于、等于或不大于Cobb測量的胸腰椎/腰椎曲線。

4型-三大：胸椎近端、胸主、胸腰椎/腰椎均為結構性弧線，后兩個弧線中的任何一個可能是主彎。

5型胸腰椎/腰椎：胸腰椎/腰椎曲線是主要的曲線，是結構性的。近胸彎和主胸彎是非結構性的。

6型胸腰椎/腰椎-主胸：胸腰椎/腰椎為主彎，至少比胸椎主彎大5°，是結構性的。近端胸彎是非結構性的。

如果腰椎和胸椎的曲度差小于5°，則根據胸椎和胸腰椎主要區域的結構特點，可將脊柱側凸分為3、4或5型。為了清晰起見，大彎(Cobb測量值最大的曲線)總是區分類型3(胸主彎為主)和類型6(胸腰/腰彎為主)。如果胸椎和胸椎/腰椎主彎的Cobb測量值相等，則胸彎被認為是主彎。因此，在圖4-A至4-F中，曲線分類為類型6。

腰椎修正(A、B或C)。
當考慮手術干預時，必須評估腰椎畸形的程度，因為它會改變脊柱平衡并影響近端曲線。根據冠狀位X線片(圖1-A和圖1-B)上所示的腰椎中央垂直線與腰椎曲線的關系，定義了三種類型的腰椎畸形。

骶骨中央垂直線應與骶骨的頭側平分，垂直于真正的水平線。繼發于肢體長度不等長<2厘米的骨盆傾斜被忽略，除非外科醫生認為骨盆傾斜會增加脊柱畸形的程度。在這些情況下，當差異>2厘米時，用短肢下適當大小的提升物拍攝冠狀X光片。骶骨中央垂直線沿頭側方向延伸，最接近頭側腰椎或胸椎的腰椎或胸椎被認為是穩定的椎體。如果腰椎間盤最接近地被中央的骶骨垂直線一分為二，那么其尾部的椎體就被認為是穩定的椎體。胸腰椎或腰椎曲線的頂端是最水平和最側向位置的椎體或椎間盤。

修正A：當腰椎椎弓根之間的腰椎中心垂直線達到穩定的椎體水平時，使用修正A。曲度必須在第11個和第12個胸椎水平的胸椎頂端或頭側。因此，修正A只能用于主胸曲(類型1至4)，而不能用于定義胸腰椎/腰椎曲線(類型5和6)。當腰椎椎弓根的中央垂直線直接落在腰椎椎弓根的內側時，也不應使用椎弓根。

修正B：由于腰椎偏離中線，腰椎中央垂直線觸及腰椎弓根內側緣和椎體頂端(如果椎體頂端是一個或多個椎體)的凹側緣之間的腰椎曲線頂點時，使用修正B。這些曲線都有一個頂點在主要胸椎區域，所以胸腰椎/腰椎曲線被排除在外。當有任何疑問時，也可以使用此修正符，以確定骶骨中央垂直線實際上是否與一個或多個頂端椎體的側緣相對。

修正C：當中央骶骨垂直線完全落在胸腰椎或腰椎頂端椎體(如果椎體頂端是一個或多個椎體)的整個凹側側面的內側時，使用修正C。這些腰椎畸形可能在胸椎、胸腰椎或腰椎水平有一個主要的弧形頂點。當骶骨中央垂直線不完全位于頂端胸腰椎或腰椎的外側，或頂端不清楚地位于骶骨中央垂直線的外側時，則應使用B修正。修正C可以包括所有主要的胸彎(類型1到類型4)，并且必須包括所有胸腰椎/腰彎(類型5和類型6)。

這三個腰椎修正器可以用來定義腰椎相對于六種曲度類型的對線，它們可以用來評估手術干預后腰椎的位置。

矢狀位胸廓修正符(?、N或+)。

在考慮對青少年特發性脊柱側凸患者進行手術干預時，胸椎的矢狀位排列是另一個關鍵因素4,11。為了解決這一問題，我們設計了一種胸椎矢狀位修正來進一步定義六種曲度類型。正常胸椎第5~12椎體矢狀位平均為+30°，范圍為+10°~+40°3。特發性脊柱側凸患者較正常對照組胸椎后凸明顯減少，甚至胸椎前凸3，4。減號(?)表示小于+10°，N(正常后凸)表示+10°~+40°，加號(+)表示大于+40°。

曲線類型的分類

首先應確定特定的曲線類型(1至6)，然后應定義腰椎修正(A、B或C)和矢狀位胸椎修正(?、N或+)，以便確定準確、完整的曲線分類(例如，1A?、1AN、6CN等)(圖2)。

曲線可靠性

在每張射線照片上繪制冠狀和矢狀 Cobb 測量值以及中央骶骨垂直線。所有的射線照片都在一天內被解讀，然后在一天后以不同的順序重新解讀。兩組評價者被要求選擇適當的弧度類型(1到6)、腰椎修正(A、B或C)和矢狀位胸椎修正(?、N或+)。通過用SAS軟件(北卡羅來納州卡里市SAS研究所)建立的95%可信區間計算簡單分量和加權分量的kappa系數值來估計觀察者間和觀察者內的可靠性?？ú凳菑膶嶋H協議中減去隨機發生的協議部分的余額。因此，卡帕系數的范圍從+1(完全一致)，到0(偶然一致)，到?1(小于預期的偶然一致)。斯萬霍爾姆等人?？ú?gt;0.75表示可靠性好或很好；0.5到0.75表示一般可靠性；<0.5表示可靠性較差12。
最后，我們中的一人(L.G.L.)?；仡欉B續315例接受手術治療的脊柱側彎患者的X線片，以評估典型外科手術中曲線型的發生率。

結果
曲線分類
在開發了新系統的五名外科醫生中，觀察者間確定彎曲型的平均可靠性為93%(范圍在85%到100%之間)，平均卡伯值為0.92(范圍在0.83到1.00之間)，表明可靠性良好到極好(表II)。

當同樣的五位評價者應用King分類時，觀察者間的平均可靠性為64%，平均Kappa值為0.49，表明可靠性較差9。使用新的系統，所有5名評價者對22名患者的曲線類型達成一致，4名評價者對其余5名患者的曲線類型達成一致。使用King分類，所有5名評價者僅對27名患者中的1名患者的曲線類型達成一致。采用新分類的外科醫生在觀察者內的可信度為85%(范圍在72%到100%之間)，平均卡伯值為0.83(范圍在0.79到1.0之間)，表明可靠性為好到極好。當這五位外科醫生使用King分類時，觀察者內的平均可靠性為69%，平均kappa為0.62，表明可靠性較好。
在從脊柱側彎研究會隨機挑選的7名評審員中，新分類的觀察者間可靠性的卡伯值為0.740(范圍為0.384至1.000)，0.800(0.738，0.763和0.880)為腰椎修正，0.938(0.901，0.930和1.000)為矢狀面胸椎修正(表III)。

觀察者內部信度分別為0.893(0.75-1.00)、0.840(0.66-1.00)和0.970(0.93-1.00)(表IV)。

除了曲線類型的觀察者間可靠性外，這些值代表良好到優秀的可靠性，低于0.75的良好到優秀可靠性水平的0.01。

該分類系統的臨床檢驗

在由我們中的一人(L.G.L.)進行手術治療的連續315例患者中，284例患者的結構區域被包括在關節融合術中，與分類系統得出的預測相稱(表V)。

主胸彎(類型1)是最常見的弧度類型，在315名患者中有126例(40%)。其次是雙胸彎(型2)(56例)、雙大彎(型3)(58例)和胸腰椎/腰曲(型5)(56例)，每種類型的發生率為18%。三大彎(4型)(8例)和胸腰椎/腰椎主干(6型)(11例)的患病率僅為3%。腰椎修正A定義了94例(30%)患者的脊柱曲線，修正B定義了67例(21%)，修正C定義了154例(49%)。矢狀位胸椎修正顯示后凸畸形(?)5 6例(18%)，正常后凸(N)2 2 4例(71%)，過度后凸(+)35例(11%)。

討論

矢狀面的結構特征是發展這一分類系統的關鍵因素，因為矢狀面排列決定了。包括在關節融合術中的脊柱。胸椎近端和胸腰椎/腰椎區域的后凸過度和側彎時缺乏靈活性是小彎的重要組成部分。胸椎近端和胸腰椎/腰椎區域的脊柱后凸增加會影響胸椎主彎的融合度和內固定的程度。5型和6型以胸腰段為主，5型以非結構性為主，6型以結構性為主。
與King分類中使用的腰椎中央垂直線不同，用于定義腰椎修正的腰椎中央垂直線不考慮任何骨盆傾斜度。腰椎修正A表示有輕微或無脊柱側彎，而腰椎修正B表示輕度至中度脊柱側彎。根據站立和側彎X線片上腰椎曲度的表現，我們將其命名為II或III型2，9。我們建議，當曲線被指定為腰椎修正器 A 或 B 時，腰椎不應包括在關節固定術中，除非在胸腰椎區域有至少 +20° 的后凸。被標記為腰椎修正C的曲線以前被歸類為King I或II，或者偶爾被歸類為V型，還包括所有的雙大彎、三大彎以及胸腰椎和腰椎曲度。在許多情況下，當一條曲線被指定為腰椎修正C時，腰椎可能應該包括在關節融合術中。然而，只要保持可接受的腰椎曲度平衡，具有1C或2C曲線的患者可能會進行選擇性胸椎融合術10。

腰椎曲線偏離腰椎中央垂直線的程度從A到B，再到C逐漸增加，對線不良也相應增加。通過使用這些腰椎脊柱修正10，13，可以更準確地評估糾正腰椎脊柱排列不良的必要性和方法。未來，對各種曲線類型的評估將允許。9

不同處理的對比分析
之所以開發矢狀位胸椎修正，是因為在確定是否需要手術治療4、11、美容、手術入路6、14-16、器械類型5、8、17、18以及失去正常后凸或具有真正胸廓前凸的患者的肺功能下降的可能性時，評估這一脊柱區域的重要性。迪克森認為，在脊柱側移之前，胸椎頂椎前凸11。對King分類的一個常見批評是缺乏對矢狀面排列的分析。
使用任何腰椎修正(A、B或C)選擇性地對1型曲度進行胸椎融合術，以前被歸類為King II或III型，通常會導致節段性脊柱內固定6、15、18、20-22的冠狀失代償。胸腰椎曲度均為假性雙大曲度，均越過正中線，但選擇性胸椎前路或后路融合術仍可進行10，14。側彎時腰椎曲度應矯正至<25°，胸腰椎后凸不應出現6，10，15，18，20-22。此外，胸部的旋轉應該比腰部的旋轉更突出23。在我們的臨床系列中，126例具有1型曲線的患者中，114例僅包括主要胸區的關節融合術。

2A型曲度(?、N或+)包括結構性胸椎近端和主要胸椎曲線，以及非結構性胸腰椎/腰椎曲線2、16、17。任何結構性胸椎或腰椎曲度也可能與結構性胸椎近彎有關，后者在胸椎近端側彎和(或)后凸增加時殘留≥25°。2B型胸彎的近端結構曲線具有相似的特征9。與King分類不同的是，2C組的創建允許分離胸椎近端和胸腰椎/腰椎組件。在56例有2型弧度的患者中，有50例同時包括胸椎近端和主要胸椎。

3A型和3B型(?、N或+)雙主曲很少見，包括結構性胸主彎和胸腰椎/腰椎主曲。即使腰椎沒有完全偏離中線，殘存的腰椎成分在冠狀面或矢狀面上也是結構性的，數量很大。在3C型(?、N或+)雙主曲中，腰曲是結構性的，完全偏離中線。因此，在關節融合術中應考慮胸椎和胸腰椎的主要組成部分。在我們的臨床系列中，58例有3型曲度的患者中，有56例在關節融合術中包括了主要的胸椎和胸腰段/腰椎假體。

4A和4B型(?、N或+)三重主彎中的三個區域(胸近端、胸主和胸腰椎/腰椎)都是結構性的，主要的胸椎或胸椎/腰椎部是主彎。腰椎不會完全偏離正中線，當存在較大的胸彎時，殘留的腰椎部分較大，以至于側彎時不靈活或出現胸腰椎后凸。4C型腰椎曲度完全從中線向外移動，具有較大的胸腰椎/腰椎結構曲度。在8名有4型曲度的患者中，有6名患者的關節融合術中包括了所有三個區域(胸椎近端、胸椎主干和胸腰椎/腰椎)。

胸腰椎/腰椎主彎包括5C型和6C型，5C型具有非結構性主要胸椎成分，6C型具有結構性主要胸椎成分。當患者有5型曲度時，關節融合術應僅包括胸腰椎/腰椎區域，而當患者有6型曲度時，融合術中應包括主要胸腰椎/腰椎結構曲線和次要的胸主結構曲線(圖4-A至4-F)。

在我們的研究中，在56例有5型曲度的患者中，49例只有胸腰椎/腰椎區域包括在關節融合術中；在11例有6型曲度的患者中，有9例有主要的胸椎和胸腰椎/腰椎包括在關節融合術中。

設計新系統的五名審查員的觀察員間可靠性新系統為93%，King分類為64%；新系統觀察員間可靠性為85%，King分類為69%。這五位評論家發現，新的系統比King的分類更可靠。新分類的觀察者間和觀察者內的可靠性，當被7名沒有參與其開發的外科醫生使用時，除了曲線型的觀察者間的可靠性外，所有的組成部分都是好到好12。報告1，9表明，King分類是不可靠的；因此，由于每種曲線類型的標準不精確，不同治療方法的結果不能與使用該系統進行比較。

理想情況下，分類系統應該反映當前脊柱側彎畸形三維分析的概念。最初的努力是將腰椎軸面對線程度作為結構標準之一，但發現難以復制，因此被放棄。這一困難與準確評估雙平面X線片上的軸面畸形有關。在缺乏可靠、簡單和普遍接受的脊柱側彎畸形三維建模方法的情況下，二維片(冠狀位和矢狀位)仍然是標準。雖然新的分類是基于二維X線片，但矢狀位胸椎和冠狀腰椎修正的包含表明，當脊柱側彎畸形的三維分析方法普及時，軸位胸椎和腰椎修正型可以包括在分析中。

對這種分類的一種批評是關于結構次曲線的定義。目前還沒有公認的、可重復使用的結構次要曲線的定義。為了便于使用和避免變化，以前發表的數據被用來定義結構次要曲線4、8、10、16、18的特征。新的分類允許進行微小的修改和包括臨床結果以確定曲線是否為結構曲線。將曲度分級為結構曲度并不意味著所有的結構曲度，無論大小，都應該包括在關節融合術中。突出的事實是，在315例接受手術治療的患者中，31例在關節融合術中沒有結構性區域或在關節融合術中有非結構性區域。結構曲線的具體特征和比率，如曲率程度、頂椎平移和旋轉程度以及側彎的柔韌性，往往比絕對值更重要。當研究人員試圖區分真正的King類型II曲線(新類型1C)和雙主曲線(新類型3C)15時，需要結合新的分類對這些標準進行評估?；颊叩呐R床檢查也是手術決策過程中的關鍵組成部分，可能會覆蓋某些曲線模式的放射學信息23。對這種分類的一個有效批評是，可以推導出42種不同的曲線模式。這種復雜性可能會阻礙忙碌的骨科醫生在臨床實踐中使用該分類。為了捍衛新的系統，治療脊柱側彎的外科醫生應該熟知這六種特定的曲度類型。應該清楚地了解曲度類型的特征，然后可以在曲度類型中添加腰椎和矢狀位胸椎修正型，從而提供額外的信息來幫助確定合適的治療方法(圖3)。

目前，尚不清楚這種新的分類方法是否易于使用、普遍接受或在臨床實踐中有用。隨著成像技術的進步，分類無疑將發生變化。我們希望，它將被證明是一種有用的全面的二維放射圖形評估，預測脊柱區域將包括在關節融合術中，并希望它是三維分類的前奏。